工傷認定是勞動行政部門依據法律的授權對職工因事故傷害(或者患職業病)是否屬于工傷或者視同工傷給予定性的行政確認行為。本文是小編為大家整理的工傷認定申請報告范文，僅供參考。

工傷認定申請報告范文篇一：

申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼： 420601197009167018 ，是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯系電話13647101931。 被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務 聯系電話：3605147

請求事項：

請求依法認定申請人在xx年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。

診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉志兵

年 月 日

工傷認定申請報告范文篇二：單位工傷認定申請書

申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯系人：XXX,聯系電話：區號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：XXX，女，1989年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯系電話XXX。

請求事項

請求依法認定被申請人XXX在xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人XXX是XXX有限公司職工，于xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。 此致

XX省人力資源和社會保障廳

附：1、《工傷認定申請書》2份

2、勞動合同書及身份證復印件各1份

3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫院疾病證明專用章)

4、病歷復印件1份

5、XXX(證人)書面證明及身份證復印件各1份

6、XXX(證人)書面證明及身份證復印件各1份

7、營業執照副本及組織機構代碼證復印件(加蓋公章)各一份

申請人：XXX有限公司

20xx年x月x日

工傷認定申請報告范文篇三：

申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村XX組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXXX。

被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

區XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，聯系電話：XXXXXXXXXX。

請求事項：

請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

廣州市番禺區勞動和社會保障局

申請人：XXXX

20xx年x月x日

 

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