工傷認定制度是工傷保險法律制度中一個重要的組成部分,是傷亡職工享受工傷保險待遇的前置程序和基本依據,它的內容規定直接涉及到勞動者的權利保護以及勞資雙方的關系穩定。本文是小編為大家整理的個人工傷認定申請報告范文，僅供參考。

個人工傷認定申請報告范文篇一：

申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼： 聯系電話15007769506。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。 申請人為受傷害職工的妻子。

被申請人：百色市光大錳業有限公司。

地址：百色市四塘鎮工業園區。

法定代表人：熊光義，董事長

聯系電話：0776-2412850

請求事項：

請求依法認定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實與理由：

岑億是被申請人光大錳業有限公司職工，于2007年8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區四塘鎮保安村那利屯公路0KM+70M”地點發生交通事故受到嚴重傷害，經搶救無效死亡，交警認定岑億與肇事司機負同等責任。 根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規定，岑億是在上班途中發生的交通事故，且該交通事故的發生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

***人力資源和社會保障局

(簽字)：

申請人

20xx年x月x日

個人工傷認定申請報告范文篇二：

工傷職工姓名:XXX;性別:X 年齡: X歲 籍貫: XX省XX市職業:XX;身份證件號碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

申請方聯系人:XXX; 申請方聯系電話:XXXXXXXX

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X

用人單位名稱及地址:XXX工傷認定時間:XX年XX月XX日

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

附：相關證據材料

個人工傷認定申請報告范文篇三：

申 請 人：李XX 男 漢族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司職工 現住XXXXX125號 身份證號：XXXXXXX 電話：XXXXXX

被申請人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工業集中區。

法定代表人：XXX 系該公司總經理 聯系電話：XXXX 請求事項：

請求依法認定申請人在20XX年X月XX日受傷為工傷。

事實與理由：

20XX年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20XX年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往XXXX醫院住院治療，期間住院XX天，花去醫療費用XXX元整。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

XXX年XX月XX日
 

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