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實習生實習合同怎么寫

時間: 新華 合同書

在合同訂立后,如果出現違約或爭議,受害方可以依據合同內容追究相應方的法律責任。寫實習生實習合同怎么寫要注意什么?這里給大家提供實習生實習合同怎么寫下載,供大家參考。

實習生實習合同怎么寫篇1

甲方(用人單位)___________________地址:___________________

乙方(實習生)_____________________性別:___________年齡:___________身份證:___________

所在學校:_______________________專業:_______________________聯系電話:_______________________

乙方本著提高自身專業知識與工作實踐相結合的精神,利用暑期時間自愿到甲方單位實習。為明確雙方的權利和義務,經協商一致特簽訂如下協議:

一、實習內容

甲方根據乙方的實際情況和工作需要,安排乙方到,從事___________工作。乙方在實習期間,必須服從甲方的工作安排。甲方做好乙方的勞動生產安全教育、勞動紀律教育和必要的技術指導工作。

二、實習期限

實習時間自___________年___________月___________日至___________年___________月___________日,總實習時長為___________月。

三、實習崗位及工作時間

1、甲方根據客觀情況并結合乙方的專業知識和個人能力,合理安排乙方在不同或同一實習部門進行實習,其崗位職責和工作要求按實習部門有關規定執行。

2、乙方同意甲方和實習部門可根據工作(研發崗位)需要或根據其工作表現和能力,變動乙方的實習崗位。

3、乙方承諾按時完成規定的工作數量、達到規定的質量標準,并同意認真、主動、及時地完成甲方安排的其他工作內容和任務。

4、乙方工作時間按實習部門的有關規定執行。實習部門延長乙方工作時間的,乙方將獲得調休或加班工資,乙方應積極配合實習部門安排的加班工作。如乙方因工作需要須延長工作時間的,應按公司規定填寫[加班申請單]經部門主管審批后方可加班,未經審批確認的,不視為加班亦不得作為調休依據

四、實習報酬

實習期間甲方根據乙方的工作態度、工作表現等給予一定的勞務費。

五、甲乙雙方權利義務

1、實習期間乙方應遵守國家的法律法規,遵守甲方制定的各項規章制度。如有違反,甲方可以根據情節輕重給予必要的處分或終止實習。

2、實習期間,乙方造成甲方財產、經濟損失的,按甲方相關規定處理。

3、乙方必須嚴守甲方及其客戶的商業秘密,不得利用商業秘密為個人及其家庭謀取私利,不得將甲方資料、機密等資訊透露給他人。一經發現,甲方有權即時解除本協議,并要求乙方賠償相應的損失及承擔相應的法律責任。

六、協議的解除與終止:

1、乙方有下列情形之一的,甲方可以隨時通知乙方解除本協議:

(1)嚴重違反甲方或者甲方派遣單位勞動紀律、規章制度的;嚴重失職,營私舞弊,對甲方或者甲方派遣單位利益造成重大損失的;

(2)應聘時向甲方提供虛假信息和資料的。

(3)被依法追究刑事責任的:

2、乙方有下列情形之一的,甲方可以解除本協議:

(1)乙方患病或非因工負傷,一月內累計病休三天仍不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排的工作。

(2)本協議訂立時所依據的客觀情況發生重大變化,致使本協議無法履行,經雙方協商不能就變更協議達成一致的。

3、乙方可提前_____日書面通知甲方解除本合同,但給甲方造成經濟損失的,應承擔賠償責任。

4、甲方有下列情形之一的,乙方可隨時解除本合同:

(1)以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手續強迫勞動的;

(2)未按本協議約定支付勞動報酬或提供勞動條件的。

(3)協議期滿,甲、乙雙方均可提出終止協議,并按甲方規定辦理離職手續。

七、違約責任

由于一方違約,造成本協議無法履行時,違約方應支付對方違約金。若給對方造成損失,還應支付賠償金。

八、合同爭議或糾紛處理

本合同履行過程中發生爭議的,雙方應友好協商解除,協商不成的,任何一方可將爭議提交甲方所在地人民法院管轄。

九、其他

1、本協議如有未盡事宜,由雙方協商辦理。

2、不遵守工作制度,擅自離崗;在公司外發生的一切違章事故,責任自負(甲方只負責協助處理)。

3、本協議正本一式三份,雙方各執一份,另一份交人事部門備案,經甲乙雙方簽字后生效。

甲方(蓋章):___________

_______年_____月_____日

乙方(簽字):___________

_______年_____月_____日

實習生實習合同怎么寫篇2

甲方(實習單位)

單位名稱

經濟類型

法定代表人

地址

郵政編碼

乙方為學校學生,在學校推薦或乙方自主申請的前提下,甲方同意并接收乙方到本單位實習。為確保雙方在實習期間的權利和義務,經甲乙雙方協商,達成本實習協議,有關約定如下:

第一條 協議期限和工作時間:

1、經雙方協商一致,本協議期限:自日至日。

2、乙方實習期間的出勤考核及休假,參照甲方規章制度執行;乙方休假期間,甲方不承擔對乙方的教育和管理義務。

第二條 實習內容及實習地點

1、甲方在實習期間,根據乙方的個人情況及自身的管理需要,負責乙方的工作安排、勞動安全、勞動紀律教育、考勤記錄和必要的技術指導工作。

2、甲方安排乙方的實習地點:

第三條 實習期待遇:

1、甲方依其規章制度對乙方的實習進行考核評價,乙方按照實習計劃或甲方規定完成實習內容的,甲方給予乙方實習補貼,補貼標準為_元/工作日 ,補貼發放在實習結束時發放。

2、乙方實習期間因從事實習范圍內的工作發生的正常費用,經甲方認可后,可憑票據實報銷。

3、在實習期間,乙方不享受甲方員工依據《勞動合同》和甲方規章制度所享受的福利待遇。考慮到實習生的實際經濟狀況,解決實習生的生活困難,甲方根據具體情況和現有資源,給予實習生住宿和生活方面的補貼。

第四條 甲方的權利和義務:

1、甲方對乙方進行勞動安全培訓,包括但不限于工作紀律、安全責任、工作注意事項等。

2、甲方可以根據需要,調配乙方從事不同的實習崗位;如乙方由于個人能力和身體原因,不能參加正常的實習活動,或拒不服從甲方工作安排、工作要求或各項規章制度,甲方有權提前終止乙方實習活動并解除本協議。

3、結合實際情況,為乙方提供學習專業知識、從事專業實踐活動的機會,并委派有關人員進行指導。

4、實習期結束時,根據需要和現實表現,為乙方提供一份客觀公正的實習鑒定。

第五條 乙方的權利和義務:

1、在允許的范圍內,學習與實習崗位相關的知識,參與實踐活動。

第1頁(共2頁) 乙方(實習生) 姓名 身份證號碼 戶籍住址 通訊地址 郵政編碼

2、乙方應遵守國家的法律法規,服從甲的安排及管理,遵守甲方的勞動紀律、各項規章制度

及管理規定,并愛護甲方的財產;保守技術秘密及商業秘密、甲方的經營信息;在實習結束后,及時移交工作資料和工具,未經允許的情況下,不得帶走任何與工作相關的文件資料。否則,甲方有權解除協議并要求乙方承擔賠償責任。

3、實習是乙方的自愿行為,因此,乙方在實習期間,應遵紀守法、嚴格自律,愛護身體、端

正行為。在實習期間因違反規章制度、不服從管理造成的后果以及離開工作崗位或在工作時間外發生的,或與工作無關的一切行為和后果(含患病或意外事故),由乙方承擔相應責任,甲方不承擔責任。由于乙方過失、故意或超越范圍所為,給甲方造成損失,甲方有權要求乙方賠償。

4、乙方不得擅自離開實習崗位,如有正當原因確需離職的,需提前七天提交書面申請,經甲

方批準后方可離職,并作好工作交接,乙方離職后甲方不再承擔任何責任。

5、乙方承諾其在實習過程中本著誠實信用的原則,認真實習,對自己填列的信息或提供的資

料真實性負責。

第六條 協議解除

1、甲乙雙方協商一致本協議可以解除。

2、乙方如有違法行為、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的解除本協議。

3、實習期間,甲方如發現乙方不符合實習要求、或者不能勝任實習工作,可向乙方提出解除

實習協議,在支付給乙方生活補貼并履行相關手續后,解除本協議。

4、如果乙方實習或者工作中不能與同事和睦相處、作風散漫等由于乙方自身的原因,并影響

到工作的.開展等情況,甲方有權解除協議。給造成甲方損失的,乙方承擔賠償責任。

5、其它根據法律規定和本協議約定可以解除的。

第七條 其它事項

1、甲、乙雙方充分理解本協議下所建立的實習關系,不構成勞動合同關系。

2、實習期間,乙方在履行工作職責中、或利用甲方的資源所取得的知識產權成果,權益為歸

甲方所有。

3、根據本協議約定乙方承擔的責任,并不免除乙方根據法律應向甲方承擔的責任。

4、本協議未盡事宜由甲乙雙方另行協商。因本協議而引起的糾紛,雙方友好協商解決,協商

不能的,任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條 雙方約定的其他事項

第九條 本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,經甲乙雙方蓋章或簽字后生效。甲方(蓋章):乙方(簽章):

委托代理人(簽章):

日 年月

實習生實習合同怎么寫篇3

實習單位: (甲方)

實習學生: (乙方)

經甲、乙雙方共同協商,乙方到甲方單位實習期間,為有利于雙方工作開展,就具體實習事宜達成以下協議:

一、實習期限:從 年 月 日至 年 月 日。

二、實習制度:

1、實習期間,乙方應自覺遵守甲方單位的相關工作規章制度,如乙方有違反甲方規章制度的行為,甲方將根據情況對乙方進行批評、教育、處罰乃至終止乙方實習,并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。

2、實習期間,乙方如因違反操作規程而造成的自身或第三方人身安全事故,責任由乙方自行負責,甲方不負責相關責任和費用賠償。

3、實習期間,甲方將按崗位實際工作情況,安排乙方實習工作任務,如因甲方工作需要的對乙方實習工作任務的變動,乙方應服從甲方的安排與管理。如乙方無故不服從實習變動安排的,甲方將根據情況對乙方進行處理,并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。

4、實習期間,乙方如要求終止實習,需向甲方書面申請,并經甲方批準;如未被批準,乙方擅自終止實習的,甲方則視乙方為自動終止放棄實習,將不提供乙方的實習鑒定,并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。

5、甲方將根據與學院(系部)簽訂的校企協議書內容為乙方提供企業實習指導人員、實習場所及相關實習工作任務安排。

三、實習待遇:

1、實習期間,甲方根據自身情況及乙方工作表現,每月支付乙方實習生活津貼 元;

2、對實習期滿且實習表現優秀的學生,如甲方有用人需要,單位將擇優錄取為企業正式員工。

四、其他:本協議一式三份、甲方、乙方、乙方所屬學院(系部)各一份,經甲、乙雙方簽字后生效;實習期滿協議終止。

甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):___________________

甲方代表簽名:_______________乙方代表簽名:___________________

地址:_______________________地址:___________________________

電話:_______________________電話:___________________________

傳真:_______________________傳真:___________________________

日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

實習生實習合同怎么寫篇4

甲方(實習單位):

乙方(實習學生):

丙方(學校部門):

為貫徹教育部《關于全面提高中職業教育教學質量的若干意見》“中等職業院校要保證在校生至少有半年時間到企業等用人單位頂崗實習”的文件精神,積極探索創新高技能人才培養模式,增強學生的專業技能,經甲、乙、丙三方共同協商,就赴幼兒園頂崗實習事宜,達成如下協議,以期共同信守。

實習時間:_____年____月___日至_____年_____月____日

一、甲方職責和義務

1、甲方在不影響本單位正常教學的前提下,為乙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境,保證其在人身安全不受危害的條件下工作,并明確乙方崗位的工作內容和要求。

2、甲方按照本單位的規章制度以內部員工的要求對乙方頂崗實習進行管理,并提供一定的生活保障。

3、與丙方一起做好頂崗實習學生的思想教育、、遵紀守法教育以及職業道德教育,并委派幼兒園內骨干員工對頂崗實習的學生進行實習指導。

4、實習期間,甲方有責任對乙方進行教育,并落實必要的安全。

5、實習期間,若乙方不能勝任工作或不服從安排,甲方應及時通知丙方,共同協商解決辦法。

6、頂崗實習結束后,根據乙方的具體表現進行考核和評定,并簽署鑒定意見,以作為考核乙方實習效果的依據。

二、乙方職責和義務

1、服從安排,積極參加頂崗實習。

2、嚴格遵守甲方的規章制度,并服從甲方的工作安排和管理,在崗位上認真履行職責,接受實習單位的考核,尊重實習單位的各級領導、實習指導教師和其他員工。3、頂崗實習期間遵紀守法、注意人身安全,增強自我安全保護意識;如因不服從實習單位管理而造成的傷害事故,由乙方自己承擔責任。

4、定期向校內指導教師、輔導員(或班主任)匯報自己的情況,及時了解學校教學情況及其他方面的工作安排。

5、頂崗實習期間,未經批準,不得擅自離開實習單位,如因病或事確需離開的必須向甲方領導及校內指導教師履行請假手續,待指導教師同一頭方可離開。

三、丙方職責和義務

1、與甲方一起做好頂崗實習學生的思想教育和指導工作。

2、為了保障實習期間的安全,丙方應組織乙方學習有關人身、生產安全的教育。乙方在實習期間若因不服從甲方管理而發生意外事故,由丙方負責處理,甲方有義務協助。

3、安排校內指導教師到甲方現場指導和了解乙方的頂崗實習情況,加強與甲方指導教師的聯系和溝通,及時幫助解決實習過程中遇到的困難和問題。

4、與甲方一起做好對乙方的頂崗實習考核鑒定工作,對其實習期間的表現做出實習鑒定。

5、對在頂崗實習過程中違反《頂崗實習》、擅自離開實習單位的學生,丙方將按學校的有關規定進行處理。

四、三方約定的其他條款:

五、本協議一經簽訂,甲、乙、丙三方須共同遵守。其他未盡事宜,由三方協商解決。

六、本協議一式三份,甲、乙、丙三方各執一份。

甲方(蓋章): 乙方(簽名):

___年___月___日 ___年___月___日

丙方(蓋章):

___年___月___日

實習生實習合同怎么寫篇5

甲方(實習接收單位) 乙方(實習人員):

身份證號碼: 聯系電話:

根據實習人員(以下簡稱乙方)個人意愿,本著提高乙方的社會實踐技能,促進就業,經乙方個人自愿申請,實習單位(以下簡稱甲方)同意接收乙方在企業進行實習。為明確甲乙雙方的責任與義務,根據國家有關法律法規,本著平等自愿的原則,經甲乙雙方協商一致,簽訂本實習協議,雙方約定如下:

一、實習期限

乙方在甲方實習期自 年 月 日起,至 年 月 日止。

二、實習崗位

甲方根據乙方的實際情況和企業工作需要,安排乙方到 , 崗位實習。

三、實習津貼

甲方按照企業現行規章制度以及乙方在實習期間的具體實習情況,予以發放實習津貼元/月。

四、甲方權責

1、甲方安排乙方到指定崗位進行定向實習,甲方需為乙方提供實習場地及實習指導。

2、甲方需為乙方提供安全衛生的工作環境和必要的勞動保護。

3、甲方須按時足額發放協議約定的實習津貼給乙方。

4、實習期滿時,甲方對乙方在實習期間的表現做出實習鑒定。如有需要,應將實習情況如實反映給乙方工作接收單位。

五、乙方權責

1、乙方人身安全責任的主體是乙方本人,實習期間,乙方應積極全面遵守和履行國家法律法規,嚴格遵守甲方規章制度、安全生產條例、部門及行業的規定以及其他安全生產防范注意事項。乙方在實習期間(含來去單位實習途中)發生意外傷害、人身損害、重大疾病等情況,則按法律規定由乙方自行承擔全部責任,甲方不承擔任何責任。

2、乙方要自覺遵守國家的各項法律規定及甲方規章制度,并服從甲方的管理和工作安排,接受實習單位的考核,尊重實習單位的領導和職工,不能做有損實習單位利益和形象的事情。

3、乙方在實習期間,因個人行為失誤,造成企業財物損失的,乙方應按損失財物原價金額進行賠償。

六、協議解除

1、乙方在本協議履行期間可以在說明原因的情況下向甲方提出終止實習合同,但必須至少提前7天通知甲方,并作好工作交接,否則應承擔相應責任。

2、本實習協議約定實習期滿,甲方在為乙方履行實習津貼支付手續后,本協議自動解除。

3、在實習期間,如發生乙方嚴重違反甲方規章制度、不服從甲方管理、不能勝任甲方安排的實習崗位工作、未經允許擅自離開實習崗位、因個人原因對企業財物或企業形象造成損失、未與甲方協商一致的情況下擅自停止實習等任意一項情況發生,甲方有權提前終止執行與乙方的實習協議,并根據具體情況追究乙方相應責任。

七、甲乙雙方其他約定

1、本協議一經簽訂,甲乙雙方必須嚴格遵守,任何一方不得單方修改,否則無效。本協議未盡事宜,雙方應本著平等協商的原則解決。

2、乙方在自愿申請的基礎上在企業實習,本協議具體內容甲方已全部告之乙方,乙方對協議具體內容已詳細了解,乙方沒有異議,協議簽訂為乙方真實意圖的體現。

本協議正本一式兩份,甲乙雙方各執一份。經甲乙雙方簽字后生效。

甲方簽章: 乙方簽章:日期: 年 月 日日期: 年 月 日

實習生實習合同怎么寫篇6

甲方:____________________________(聘用方)

乙方:____________________________(受聘方) 身份證號:________________________

根據國家勞動管理規定以及本公司員工聘用辦法,甲方招聘乙方為試用員工,雙方在平等、自愿的基礎上,經協商一致簽訂本試用合同,共同遵守本協議所列條款。

一、試用合同期限

實習期為________個月,自20___年__月__日至20___年__月__日止。

二、根據甲方的工作安排,聘用乙方在________________工作崗位。

三、甲方聘用乙方的實習期月薪為________________元。實習期滿后,并經考核合格,可根據平等協商的原則,簽訂正式勞動合同。

四、甲方的基本權利與義務

1、甲方的權利

a、有權要求乙方遵守國家法律和公司各項規章制度;

b、在實習期間,乙方如嚴重違反勞動紀律或企業規章制度,甲方有權終止合同。乙方的行為給甲方造成損失的,由乙方賠償,情節嚴重的追究法律責任;

c、實習期間,乙方由于個人原因所發生的疾病以及傷殘等意外事故,乙方自行負責;

2、甲方的義務

a、為乙方提供必要的工作條件;

b、負責對乙方進行職業道德、業務技能及公司規章制度的教育和培訓;

五、乙方的基本權利和義務

1、乙方的權利

a、享有國家法律法規賦予的一切公民權利;

b、享有公司規章制度規定可以享有的福利待遇的權利;

c、實習期間如變更單位,須提前一個月通知甲方,雙方協商終止試用合同;

2、乙方的義務

a、遵守國家法律法規、當地政府規定的公民義務;

b、遵守公司的各項規章制度、員工手冊、行為規范的義務;

c、維護公司的聲譽、利益的義務。

六、甲方的其他權利、義務

a、實習期間,乙方不能勝任工作或弄虛作假不符合錄用條件,甲方有權提前解除本合同;

b、乙方有突出表現,甲方可提前結束試用,與乙方簽訂正式勞動合同;

七、乙方的其他權利、義務

a、實習期滿,有權決定是否簽訂正式勞動合同;

b、具有參與公司民主管理、提出合理化建議的權利;

c、反對和投訴對乙方試用身份不公平的歧視。

八、本合同如有未盡事宜,雙方本著友好協商原則處理。

九、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等效力,經甲乙雙方簽章生效。

甲方:(蓋章)________________乙方:(蓋章)____________

實習生實習合同怎么寫篇7

甲方:_________________

乙方:_________________身份證號:_____________

甲方聘用乙方為試用期員工,試用期_______個月,自_________年_____月______日起至_______年_____月_____日止。經雙方平等協商,現就試用期間的有關事項訂立以下條款,以共同遵守。

一、乙方的崗位(工種)為:_______________________在試用期間,根據工作需要和乙方能力,甲方有權對乙方的工作崗位進行調整。

二、在試用期間,乙方應保守甲方的商業秘密,嚴格遵守勞動紀律和甲方的各項治理規定及制度,并根據甲方工作安排,認真履行職責,維護甲方合法權益。

三、乙方試用期工資為_________元/月,甲方按月發放。四、乙方在試用期內,考勤均由甲方按實際出勤狀況和公司考勤制度執行。

五、乙方在試用期內,除工資外,本公司的任何福利待遇均已包含在試用期工資內。

六、乙方每月工資由甲方自上班之日起的次月15日左右發放,若乙方工作不足一個月時,按月工資比例折合實際工作天數計算。若工資發放日恰逢周日或假日,甲方結合公司實際情況逐日順延發放。

七、在試用期內,乙方提出解除本合同時,須提前七個工作日通知甲方,協商解決,否則,將根據公司制度,由公司按制度論處。

八、乙方如在報到后工作時間不滿一月主動提出辭職或者不能勝任工作被甲方解雇,甲方將扣除招聘、培訓等費用后,按照800元/月的標準發放報酬。

九、在試用期內,甲方如認為乙方不能勝任工作或發現乙方應聘材料弄虛作假,不符合錄用條件的,可隨時停止試用并予以解雇,工資按乙方實際考勤(或計件工資總額),依據公司制度及本合同相關內容(條款)結算。

十、在試用期內,乙方嚴重違反勞動紀律或者甲方的治理規章制度的;或者故意或嚴重失職,給甲方利益造成損害的,甲方有權立即終止試用并予以解雇。乙方應對甲方造成的損失予以全額的賠償責任。

十一、在試用期內,因乙方泄露甲方商業秘密,給甲方造成經濟損失;或因乙方的故意或重大過失行為給甲方造成經濟損失的,甲方有權向乙方進行追償。

十二、試用期滿或試用期內工作突出并經考核合格者,將在當月內與公司簽訂正式勞動合同,并且繳納養老保險??己瞬缓细裾?,公司根據實際情況將予以解雇或延長試用期,但試用期最長不超過六個月。延長期內仍不合格者,公司應予以辭退處理。

十三、乙方聲明,乙方在簽署本合同時,已知曉甲方的制度并愿意遵守各項事宜。

十四、本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,經雙方簽字后起生效。

十五、未盡事宜,甲、乙雙方協商解決。

甲方:__(公章)

乙方:__(簽字)

日期:__________

日期:__________

實習生實習合同怎么寫篇8

甲方:____________________

地址:_________________

郵碼:_________________

電話:_________________

法定代表人或委托代表人:________

職務:_________________

乙方:____________________

所在學校及院系:____________________

所在專業______

年級:____________________

性別:______

年齡:_________________

學生證號碼:________________

根據中華人民共和國有關法律之規定,甲乙雙方經平等協商同意,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

一、實習合同期限

第一條 本合同生效日期____ ______年____ ______月__________日,本合同于________終止。實習期為____ ______年____ ______月__________日至____ ______年____ ______月 ____日。

二、實習內容

第二條 甲方應該在乙方實習期間,為乙方指派一到兩名實習指導老師,負責指導乙方進行實習。甲方指派________為乙方指導老師,指導乙方在實習期間的工作。

第三條 乙方在實習期間,應該聽從指導老師的安排,認真完成指定的'任務。

乙方在實習期間,應該虛心學習,發揚艱苦奮斗、吃苦耐勞的精神,展現浙大學子風貌。

乙方同意根據雙方協商,在________ _______崗位進行實習。

三、實習期間的勞動保護和勞動條件

第四條 甲方安排乙方進行實習,每日工作時間不超過8小時,平均每周不超過40小時。甲方保證乙方周至少休息兩日,甲方由于工作需要,經與和乙方協商后可以延長乙方時間,一般每日不得超1小時。

第五條 甲方為乙方在實習期間提供必要的勞動條件和勞動工具,建立健全生產工藝流程,制定操作規程、工作規范和勞動安全衛生制度及其標準。

甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

地址:_______________________ 地址:___________________________

電話:_______________________ 電話:___________________________

傳真:_______________________ 傳真:___________________________

日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

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